朱兰大学教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇产科副 主任，教授，博士研究生导 师，中所华医学则会妇产科分则会盆 底学组成员副组成员长兼秘书

药物外科手忍术

睾酮 多用于围绝经期外科手忍术，病症月初经量多，经睾丸腹腔病变检查除外恶特质变后，临床上常用羧酸睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月初用量< 250 mg，以免男特质化。该外科手忍术方案没有太多研究和古籍更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮外科手忍术肌瘤适应当证为：呕吐相比，不愿手忍术的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床呕吐;月初经量多、致使贫血、因服用铁剂有不良反应当而又不愿输血，希望通过药物外科手忍术使血红蛋白水平短时间后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因病症本身某些原因希望暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮外科手忍术剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月初可使肌瘤尺寸增加30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对睾丸肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮外科手忍术3个月初。结果表明，外科手忍术组成员病症月初经期失血量显著降低，血色素水平提高且睾丸肌瘤尺寸增加，但有睾丸腹腔增生的不良反应当(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应当为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防再次出现抗糖皮质激素的不良反应当。有一点注意的是，米非司酮在中所国药品说明书上现今没有对睾丸肌瘤外科手忍术的适应当证，故有医疗纠纷的隐患，在临床外科手忍术上应当慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促特质腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源特质促特质腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源特质促特质腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤增加达到外科手忍术的目的。外科手忍术睾丸肌瘤的适应当证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月初可使瘤体增加20%～77%，多建议应当用3个月初，瘤尺寸一般降低35%～65%。GnRHa不良反应当主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期呕吐，一般再次出现在应当用GnRHa后的4~8周，4个月初达高峰;长期应当用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa外科手忍术超过3个月初者应当加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加外科手忍术，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加外科手忍术时应当注意同时补充钙剂。 其他药物外科手忍术 以外达那唑、芳香化酶抑制剂、选择特质雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应当用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度探讨超音波(HIFU) HIFU的理论上原理 HIFU的外科手忍术是通过探讨方式(换能器曲面探讨，透镜探讨或阵列探讨)，将超音波源发出的声能量探讨于人体民间组成员织内某一点，形成一个声强较高的探讨区里，经过超音波波与民间组成员织细胞一定等待时间的相互作用，破坏探讨区里内的民间组成员织细胞。探讨区里内民间组成员织的温度瞬间可达65℃~100℃，使民间组成员织再次出现凝固特质水肿，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应当证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于临床并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手忍术适应当证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU外科手忍术睾丸肌瘤适应当证及禁忌证如下。 HIFU的适应当证：已完成不孕，但由于某些原因不愿手忍术并希望保留睾丸，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶特质家族史;②短期内睾丸肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有反抗感或睾丸>怀孕20周;④出血致使;⑤超音波探讨预定的靶区里与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收超音波波，导致局部过热甚至灼伤皮肤，严重影响HIFU探讨效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的外科手忍术区里内，故不建议使用HIFU外科手忍术。低位腹部横切口可避开HIFU探讨区里，故可使用HIFU外科手忍术)。 HIFU的相对禁忌证：①尺寸较大的后壁肌瘤，易导致皮肤及盆腔深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易导致忍术后月初经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 外科手忍术时探讨超音波的功领军大小应当根据病症的情况进行个体化选择，避免外科手忍术时功领军过大而遭遇民间组成员织损伤。建议探讨超音波距神经束的距离>4 cm。为降低灼伤外科手忍术区里皮肤，忍术前要极好的备皮，忍术后可进行局部冷敷。忍术中所若无局部均匀沾上皮睽超音波谐振剂，不用留气泡。血尿主要是因大肠受热水肿诱发，HIFU外科手忍术时应当尽量周围大肠壁，忍术后应当大量饮水，抗炎肿外科手忍术，3~7 d可恢复短时间。，忍术后出血及排液是由于忍术中所损伤邻近睾丸腹腔民间组成员织或睾丸腹腔下肌瘤外科手忍术后水肿脱落形成创面诱发，故忍术中所探讨超音波应当定位准确，必需时忍术后可予以对症肿外科手忍术，明令禁止房事至若有月初经结束。 睾丸动脉败血症(UAE) UAE的理论上指征 睾丸肌瘤败血症忍术是近年来发展的一种睾丸肌瘤的电子式外科手忍术方法。UAE外科手忍术原理为肌瘤结节对UAE后导致的急特质缺血极为敏感，遭遇水肿、瘤体增加甚至消失。同时睾丸一致特质因侧枝反应当器创设而不受严重影响。UAE的理论上指征为呕吐特质睾丸肌瘤不才可要保留不孕功能。UAE外科手忍术主要细则同HIFU，要警惕不太可能恶变的睾丸肌瘤。其他禁忌证以外致使的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较好，MRI等影像学检查可协助病因腺肌症。并且由于UAE不太可能导致卵巢功能中所风，忍术前、忍术后应当测定基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的忍术后随访 UAE成功领军约为90%。，忍术后整整内月初经异常或肌瘤反抗呕吐即缓解。通常肌瘤则会持续萎缩，达峰等待时间在忍术后3~6个月初，可测量的肌瘤萎缩有时则会持续1年。忍术后随访根据临床呕吐、超音波或MRI测量肌瘤大小。古籍刊文UAE忍术后3个月初、6个月初、1年、2年的呕吐缓解领军分别为90%，92%，87%和100%;忍术后3个月初、2年的肌瘤尺寸增加分别为29%和86%;多数肌瘤血供消失，睾丸血运和血管阻力无严重影响。 Naguib等一项睾丸肌瘤的位置与治果的回顾特质研究发现，黏膜下肌瘤在3个月初和1年时尺寸减小最相比，而浆膜下肌瘤的增加比则有最不相比。UAE外科手忍术带蒂肌瘤也有极佳结果，一项大规模单中所心队列研究报告29则有确诊的31枚带蒂肌瘤病症，经长期随诊(中所位等待时间33个月初)，睾丸及带蒂肌瘤尺寸分别降低37%和33%，蒂直径平均降低0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范围达87%，无并发症再次出现。 Ambat等将睾丸肌瘤病症随机组成员进行UAE外科手忍术和腹腔镜下睾丸血管闭塞手忍术。6个月初随访时发现，病症在月初经量降低，睾丸尺寸及单个肌瘤尺寸方面没有显著特质歧异，但UAE组成员的病症在外科手忍术后第1天的头痛评分远高于腹腔镜组成员(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因睾丸急特质缺血导致盆腔头痛疑问有一点关注和处理方式。忍术后可立刻予以镇痛外科手忍术，如忍术后病症抗拒镇痛泵(PCA)，非甾体类解热镇痛药(NSAIDs)对忍术后头痛亦十分有效地。UAE忍术后再次出现致使并发症时不太可能才可要急诊行睾丸缝合忍术，虽然较少遭遇，但对任何情况下不愿意缝合睾丸的病症都是UAE的禁忌证。 忍术后怀孕疑问 忍术后多数病症可短时间怀孕。但早先研究显示，UAE忍术后较肌瘤剔除忍术后产科并发症增多，尤其是新生儿、自然流产、消化道异常及产后出血。因此对希望不孕的病症仍建议首选肌瘤剔除手忍术。也不太可能再次出现忍术后闭经、卵巢功能中所风、忍术后才可缝合睾丸及肌瘤罹患等疑问，目前还缺少长期的临床资料。因此只能严格谨慎地开展此项外科手忍术技忍术，不断总结经验。 小结 睾丸肌瘤非手忍术外科手忍术有其适应当范围，与手忍术外科手忍术也就是说假定，才可妇产科同道不断更新方法论，为病症透过众所周知的外科手忍术。